MALADIE CHRONIQUE : La prise de décision partagée pour le suivi du patient âgé

Les visites de suivi régulières sont essentielles à la prise en charge des maladies chroniques. Cependant, d'une visite à l'autre, certaines informations se perdent, mettant en danger la continuité des soins et les résultats des patients. Pourtant, certaines organisations assurent des visites plus fréquentes que d'autres et apportent un meilleur suivi, avec de meilleurs résultats. Il s’agit donc d’identifier les types de suivi les plus efficients pour optimiser le suivi de ces patients âgés chroniques.

L’étude, qualitative, est basée sur des entretiens semi-structurés avec 15 médecins généralistes, 12 infirmières, 15 membres du personnel administratif et 4 pharmaciens de 12 cliniques ou cabinets de soins primaires. Ces professionnels de santé suivaient des patients se présentant régulièrement aux visites de suivi et des patients « moins réguliers ». L’analyse des données recueillies permet une première ébauche de stratégies permettant d’optimiser le suivi des soins chroniques.

• des relations de travail étroites ou une meilleure coordination des soins entre les différents professionnels intervenant au suivi ;
• la participation des professionnels de santé impliqués ou des membres de l’équipe soignante à la prise de décisions thérapeutiques ;
• la mise en place d’un système d’information et de suivi clair pour assurer ce suivi chronique, dont fait partie intégrante l’information et la participation de membres de la famille des patients ;
• des réunions régulières des personnels de santé impliqués dans les soins de maladies chroniques, des services de soutien aux patients et à leurs famille pour les démarches administratives, contribuent également à la qualité de ces soins chroniques et à l’observance et la régularité des patients.